Au programme : Intérêt de l’antibiothérapie dans l’infection à Streptocoque A, risque de leptospirose pendant les JO aquatiques, calendrier vaccinal 2024 quoi de neuf ?
I – Intérêt de l’antibiothérapie dans l’infection à Streptocoque A
Les recommandations françaises préconisent de prescrire un antibiotique chez les adultes et les enfants âgés de plus de 3 ans atteints d’une angine aiguë avec test de diagnostic rapide (TDR) positif pour le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) s’interroge sur la pertinence du maintien de ces recommandations.
Quelles sont les données ?
Ces recommandations françaises ont 3 objectifs : éviter le risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA), éviter les complications locales et limiter la contagiosité. Or, d’après les données actuelles :
Le risque de RAA est < 1/100 000 angines en France métropolitaine. Il concerne essentiellement les enfants âgés de 5 à 15 ans et est dû à des souches de streptocoques peu circulantes. Concernant l’intérêt de l’antibiothérapie pour prévenir le RAA, les essais datent d’avant 1960 et étaient de faible qualité méthodologique.
Le risque de complications locales a été évalué par une méta analyse Cochrane, essentiellement basée sur une étude publiée en 1951 à haut risque de biais, qui indique par exemple une réduction du risque de phlegmon passant de 1 % à 0,16 % avec antibiothérapie. Les recommandations européennes ne considèrent pas la prévention des complications locales comme une indication d’antibiothérapie car elles estiment que les bénéfices cliniques ne sont pas supérieurs aux risques (effets indésirables et antibiorésistance induite).
La limitation de la contagiosité est le principal argument pour proposer une antibiothérapie selon les recommandations de nombreux pays, mais les données disponibles pour le démontrer sont faibles. Selon deux études, la durée du portage serait de 24-48 h sous antibiothérapie (absence de groupe témoin) et selon une autre étude, 32 % des patients traités pendant une semaine par pénicilline étaient toujours porteurs à 2 semaines contre 72 % des patients non traités.
Quant aux bénéfices cliniques individuels attendus de l’antibiothérapie, ils sont uniquement de réduire l’intensité des maux de gorge au 3e jour, sans amélioration de la fièvre.
Concernant le risque d’antibiorésistance, nous n’avons pas de preuve que l’utilisation d’amoxicilline induise des résistances aux SGA, mais une étude a montré que la consommation de pénicilline était associée à une augmentation du risque d’entérobactéries multirésistantes en cas d’infection urinaire dans les 3 mois.
Faut-il maintenir les recommandations actuelles ?
Face à ces données et à l’exemple de pays voisins, comme la Belgique et l’Écosse qui préconisent de ne pas prescrire d’antibiotique en cas d’angine non compliquée, sauf si le patient est à risque de forme grave, le CNGE estime que :
« Devant un patient souffrant d’une angine, si la douleur est tolérable, sans risque de forme grave et que l’entourage du patient n’est pas à risque de forme grave en cas de contamination, il est raisonnable de ne traiter que par antalgiques, sans faire de TDR ni prescrire d’antibiotiques ».
« Dans tous les autres cas, un TDR est légitime avec prescription d’antibiotique s’il est positif ».
Ainsi, la prescription d’une antibiothérapie ne doit pas dépendre uniquement du résultat du TDR, mais aussi d’une évaluation clinique globale de la situation du patient.
L’indication à réaliser un TDR doit être évaluée au cas par cas. Globalement, on peut rappeler qu’il n’est pas nécessaire de réaliser un TDR chez les enfants de moins de 3 ans (angine à SGA rare et RAA exceptionnel) et chez les adultes avec un score de Mac Isaac < 2.
Il est important de noter que cet avis ne concerne pas la scarlatine, pour laquelle une antibiothérapie est nécessaire.
Source : CNGE
II – Risque de leptospirose pendant les JO
Pendant les Jeux olympiques et paralympiques Paris 2024, les athlètes de diverses disciplines nautiques et aquatiques vont être en contact avec l’eau de la Seine au pied de la Tour Eiffel et celle du bassin de Vaires-sur-Marne (banlieue est parisienne). Le risque qu’ils contractent une leptospirose n’est pas négligeable. C’est pourquoi l’Académie de pharmacie, l’Académie vétérinaire et l’Académie d’agriculture de France ont rédigé un rapport sur cette pathologie à l’attention des autorités sanitaires et sportives, des médecins généralistes et des pharmaciens, qu’elles estiment largement sous-informés sur le sujet.
La leptospirose humaine se produit par contact avec les eaux douces ou les boues contaminées par les urines de rongeurs (rats musqués, surmulots, ragondins) excrétant la Leptospira interrogans (forme la plus fréquente) de la bactérie spiralée à Gram négatif. Ses premiers symptômes sont non spécifiques, à type de syndrome grippal (fièvre élevée, frissons, maux de tête, myalgie et arthralgie), d’où une prise en charge souvent tardive des formes modérées et graves. Sa forme ictéro-hémorragique nécessite une hospitalisation en réanimation et entraîne le décès dans environ 10 % des cas. Administrée précocement, l’antibiothérapie par céphalosporines intraveineuses, cyclines (doxycycline) ou macrolides (azithromycine) diminue le risque de complications, mais ne modifie pas la durée de l’infection.
Un seul vaccin est disponible en France. Son efficacité n’a pas été évaluée par la Haute Autorité de Santé. Aucune mention de service médical rendu (SMR) ni d’amélioration du service médical rendu (ASMR) n’est disponible. Son prix est « libre et onéreux », sans prise en charge par l’Assurance maladie. L’administration prophylactique de doxycycline n’a aucun intérêt.
Les trois Académies ont formulé une série de recommandations.
1) À l’attention des autorités de santé et sportives
Les trois Académies recommandent :
Une prise de position sur la pertinence de la vaccination pour les sportifs exposés au risque.
Une vigilance concernant l’apparition d’un syndrome grippal, trois à trente jours après l’exposition au risque chez les sportifs et personnels associés, avec un suivi clinique dès les premiers symptômes et la réalisation d’un test diagnostique en laboratoire agréé. Un traitement antibiotique doit être mis en œuvre le plus tôt possible en cas de positivité de ce test.
Une information en direction des professionnels de santé, en particulier les médecins et les pharmaciens des équipes sportives de tous les pays, mais aussi les médecins généralistes et les
pharmaciens d’officine à propos des risques encourus par les personnes pratiquant des sports aquatiques et nautiques.
L’utilisation de pansements étanches, la contamination se faisant essentiellement via les plaies et les égratignures (mais le contact répété avec l’eau contaminée est également en cause).
2) À l’attention des pouvoirs publics
Les trois Académies recommandent :
La mesure à intervalles réguliers des concentrations de leptospires dans les eaux des sites olympiques, le plus tôt possible.
L’évaluation de l’intérêt et de la faisabilité d’un piégeage systématique des rongeurs excréteurs urinaires de leptospires, en vue de la régulation de leur population.
La mise en place d’un plan de secours pour le déroulement des épreuves pour proposer des eaux de qualité sanitaire correcte en cas d’événements hydrologiques exceptionnels, le plus à craindre étant la sécheresse, qui provoque une concentration de leptospires dans les eaux contaminées.
Sources : PubMed, AcadPharm et Infectiologie.com
III – Calendrier vaccinal 2024
Méningocoques, les nourrissons et les adolescents sont concernés
Chez tous les adolescents, entre 11 et 14 ans : la vaccination contre le méningocoque est recommandée avec un vaccin tétravalent ACWY, à raison d’une dose unique, et ce indépendamment du statut vaccinal de l’individu.
Chez les nourrissons : la vaccination par le vaccin tétravalent ACWY (Nimenrix®) pourra être réalisée selon un schéma à 2 doses (à l’âge de 6 mois et à 12 mois) dès que celui-ci sera pris en charge par l’Assurance maladie dans le cadre du droit commun.
Extension des vaccinations obligatoires chez les nourrissons
La vaccination contre les méningocoques B et ACYW deviendra prochainement obligatoire chez les nourrissons (date d’entrée en vigueur de cette obligation en attente de la publication du décret d’application, potentiellement 1er janvier 2025).
Pneumocoques, nouveaux vaccins pour les nourrissons et les adultes
Chez les nourrissons : cette vaccination obligatoire pourra être réalisée avec le vaccin conjugué 13-valent (Prevenar®) ou, dès sa mise à disposition et prise en charge par l’Assurance maladie dans le cadre du droit commun, le nouveau vaccin 15-valent (Vaxneuvance®). Le schéma vaccinal reste inchangé.
Chez les adultes ≥ 18 ans à risque d’infection invasive à Pneumocoque : la vaccination doit préférentiellement se faire avec une dose de vaccin conjugué 20-valent (Prévenar 20®) dès sa mise à disposition et prise en charge par l’Assurance maladie dans le cadre du droit commun.
Vaccination contre le Zona
Chez les adultes ≥ 18 ans immunodéprimés : la vaccination est recommandée selon un schéma à 2 doses (M0, M2) avec le vaccin recombinant, avec adjuvant, Shingrix® dès lors que ce dernier sera pris en charge par l’Assurance maladie au titre du droit commun. Pour les sujets ≥ 65 ans immunodéprimés, ayant des antécédents de zona ou préalablement vaccinés avec le Zostavax®, il est également recommandé, de recevoir deux doses de Shingrix® après un délai d’au moins un an après la vaccination ou la maladie.
Chez l’adulte immunocompétent ≥ 65 ans : la vaccination est recommandée selon un schéma à 2 doses avec le vaccin Shingrix® dès lors qu’il sera pris en charge par l’Assurance maladie au titre du droit commun.
Vaccination contre le Mpox, des vaccins disponibles sous conditions spécifiques
En cas d’épidémie Mpox sur le territoire, les vaccins contre la variole et Mpox avec les vaccins de 3e génération (Imvanex® et Jynneos®) sont recommandés lors de la mise en œuvre d’une campagne de vaccination réactive selon la stratégie vaccinale actualisée en décembre 2022. Ces vaccins ne sont pas commercialisés en France mais font l’objet d’une procédure spécifique de distribution.
Covid-19, une à deux doses annuelles pour les plus à risque
La vaccination contre le Covid-19 est dorénavant incluse dans le calendrier des vaccinations recommandées, selon les schémas suivants :
Chez les sujets ≥ 65 ans et les personnes à risque de forme grave de Covid-19 : une dose est recommandée chaque année, à l’automne.
Chez les sujets ≥ 80 ans, les personnes immunodéprimées et les résidents en Ehpad et USLD : une dose supplémentaire est recommandée au printemps.
Plusieurs arrêts de commercialisation sont survenus ou sont prévus
Parmi ces arrêts de commercialisation notons : Imovax Polio® (depuis le 31/03/2023), Efluelda® (depuis le 04/04/2024), Revaxis® (prévu pour l’été 2024), Zostavax® (prévu pour l’été 2024).
Autres nouveautés dans le domaine de la vaccination
Depuis le 8 août 2023, les infirmiers et les pharmaciens peuvent prescrire et administrer les vaccins mentionnés au calendrier selon les recommandations établies pour les personnes de 11 ans et plus (à l’exception de la prescription des vaccins vivants atténués chez les personnes immunodéprimées). Cette nouvelle activité peut être réalisée après une formation spécifique.
Source : Santé.gouv
