La thérapie des schémas est un outil très utile pour traiter les troubles de la personnalité mais aussi les dépressions résistantes et autres troubles de l’axe I.
Beaucoup de psychiatres se trouvent confrontés à des patients résistants aux traitements dans les cas suivants : rechutes dépressives à répétition, troubles anxieux envahissants et handicapant la vie quotidienne, troubles du comportement alimentaire, addictions mais aussi troubles de personnalité de type borderline ou sensitivité avec difficultés interpersonnelles.
Nous voyons des patients enlisés dans des difficultés relationnelles et émotionnelles qui se repètent et nous pouvons nous trouver démunis pour leur apporter des solutions ou ressentir de l’agacement et un sentiment d’impuissance qui peuvent nuire à la relation thérapeutique.
Or il existe dans le champs des thérapies cognitivo comportementales dites de « la troisième vague » une approche intégrative alliant thérapie cognitive, approches psychocorporelles et pleine conscience, en intégrant les connaissances sur les psychotraumas.
Cette approche nommée « thérapie des schémas » par son fondateur, Jeffrey Young, psychologue américain est bienveillante humaniste et pragmatique. Elle est simple à comprendre et néanmoins profonde dans son application et l’exploration des émotions du patient.
La notion de schéma
Pour comprendre revisitons un peu l’histoire de la notion de schémas :
Emmanuel Kant fut au 18ème siècle celui qui a énoncé l’idée que l’homme traite l’information selon des « a priori » qui conditionnent l’apparence du monde dans lequel il vit : temps, espace, causalité.
Puis ce sont des neurologues qui ont introduit le terme de schéma pour désigner les localisations cérébrales qui seraient le support de l’identité.
Head (1911) localise dans le lobe pariétal ce qui assure la stabilité de l’image du corps et donc de la représentation de soi.
Le neuropsychologue de la mémoire Barlett (1932) rattache les schémas cognitifs à la mémoire sémantique, c’est à dire la partie de la mémoire qui conserve les significations, les concepts et les plans d’action.
Les schémas en psychologie sont élaborés par des croyances construites selon l’expérience vécue.
Alfred Adler en 1929 est le premier psychothérapeute à décrire les schémas cognitifs. Il parle de « schéma d’aperception » pour les convictions sur soi, le monde, l’idéal de soi et les convictions éthiques.
Aaron Beck a utilisé le terme de schéma en 1967. A partir d’un deuxième ouvrage paru en 1979 sur la dépression, il développe les principes de la thérapie cognitive.
Jean Cottraux, un des psychiatres qui introduit les thérapies cognitives et comportementales en France, suggère pour résumer les principes du modèle cognitif des troubles psychologiques les élements suivants :
- Les schémas représentent des interprétations personnelles et automatiques de la réalité : ils traitent donc l’information de manière inconsciente.
- Ils influent sur les stratégies individuelles d’adaptation.
- Ils se manifestent par des distorsions cognitives et des biais spécifiques à chacun des grands types psychopathologiques. En clair, ce sont des « préjugés » ou des « attitudes dysfonctionnelles ».
- Ces schémas peuvent être à la base de la personnalité et en particulier les schémas précocement acquis.
- Ils se traduisent par une vulnérabilité cognitive individuelle.
- Chaque trouble psychopathologique résulte d’interprétations inadaptées concernant soi-même, l’environnement actuel et le futur. On peut citer, par exemple, les schémas d’interprétation négative des événements, les schémas de danger (phobies et attaques de panique) et les schémas de sur-responsabilité.
- Ces schémas se traduisent par une attention sélective vis-a-vis des événements qui les confirment : ils représentent donc une prédiction qui se réalise.
- Les schémas pathologiques sont des structures mentales sélectionnées par un environnement et devenues inadaptées à un autre environnement. Ils peuvent avoir présenté une valeur de survie dans l’histoire de l’individu ou bien celle de l’espèce dont ils représentent un vestige, qui a survécu à son utilité pratique.
- Ils sont à relier à des réseaux de neurones, gérant à la fois les émotions, les croyances et les comportements associées, permet d’accéder au schéma.
Les schémas de Jeffrey Young et la « thérapie des schémas »
Jeffrey Young a développé par la suite la notion de « schémas précoces inadaptés », intégrant les schémas cognitifs , la psychologie du developpement , les approches du psychotrauma , la gestalt et la pleine conscience. Cela a donc donné son approche de soin nommée « Therapie des schémas ».
Les caractéristiques des schémas
Selon lui ces schémas dysfonctionnels présentent les caractéristiques suivantes :
- Les schémas apparaissent au cours de l’enfance ou l’adolescence en tant que représentations de l’environnement de l’enfant.
- Ils sont basés sur la réalité. Ils reproduisent l’ambiance de leur environnement précoce.
- La nature dysfonctionnelle des schémas se manifeste plus tard au cours de la vie dans les interactions avec les autres en perpétuant le schéma.
- Ils sont dimensionnels, c’est à dire qu’il peut y avoir différents niveaux d’envahissement ou gravité.
Les étapes de la thérapie des schémas
Le traitement des schémas se déroulera selon plusieurs étapes et le rythme du traitement sera à adapter à l’individu , et aux difficultés qui pourront naître au cours de la thérapie :
- Le patient devra avec l’aide du thérapeute apprendre à reconnaître ses schémas et accepter la douleur de reconnaître que les problèmes viennent d’une lecture erronée des choses.
Cela peut prendre du temps et demande un « savoir faire » du thérapeute pour ne pas culpabiliser le patient. - Apprendre à faire pause et à observer : le patient commencera à s’entraîner à la défusion cognitive.
La méditation de pleine conscience peut être aidante pour préparer le travail des schémas. - Traverser les émotions difficiles : les schémas se manifestent par des comportements mais surtout par des émotions souvent douloureuses.
On parle de « gâchettes émotionnelles ». L’observation curieuse des émotions les plus difficiles est donc la porte d’entrée. - Le reparentage sain : le thérapeute devra aider le patient à adopter une autre attitude face à la détresse ou la vulnérabilité.
- L’auto-compassion
- Les visualisations, le traitement des scènes traumatiques : l’exposition aux scènes traumatiques à l’origine de la constitution des schémas dysfonctionnels se fera progressivement pour que la restructuration cognitive se fasse spontanément.
Le corps joue une place importante dans l’exploration des ressentis.
La posture du psychiatre-thérapeute des schémas
Les qualités requises
Le psychiatre qui travaille avec les outils de la thérapie des schémas devra développer l’attitude qui favorise le reparentage et les qualités d’empathie, chaleur, authenticité.
- Être naturel, ne pas apparaître parfait, ni détenteurs d’un savoir qu’ils cacheraient. Partager ses émotions si on estime que cela peut être positif pour ceux qui sont accompagnés.
- Encourager à exprimer les sentiments négatifs, comme la colère. Écouter sans chercher à se défendre. Reconnaître ses erreurs et s’excuser si elles sont justifiées. Ceci pour augmenter le pouvoir et l’autonomie des sujets.
- Préalable indispensable : le psychiatre devra connaître ses propres schémas, avoir la possibilité d’accueillir tous types d’expérience émotionnelle personnelle et accepter les émotions des autres.
- Connaître les principes théoriques sur les traumas et l’impossibilité pour la « logique » d’y faire face pour améliorer l’empathie.
Le recul nécessaire
Le thérapeute ou psychiatre qui travaille sur les schémas devra connaître l’impact de ses propres schémas sur la relation thérapeutique :
- Les schémas des patients peuvent entrer en opposition avec ceux du soignant et peuvent s’auto-entretenir.
Par exemple, si le patient ne s’oppose jamais, s’il fait tout pour plaire à son psychiatre (assujettissement) et si le psychiatre a besoin de reconnaissance ( recherche approbation et reconnaissance) alors le psychiatre ne stoppe pas ce processus d’assujettissement. - Si le psychiatre s’identifie au schéma du patient, cela favorise une complicité qui renforce les schémas du patients et du psychiatre.
- Les émotions du patient peuvent déclencher une réaction d’évitement de son thérapeute.
- Les schémas du psychiatre peuvent être activés par « l’insuffisance de progrès » : l’imperfection, l’échec.
- Le psychiatre peut parfois envier ceux qu’il accompagne : succès, argent, réussite sociale, beauté, etc.
Conclusion
Connaître la thérapie des schémas lorsque l’on est psychiatre est un atout important en complément des traitements médicamenteux. Cela installe un climat de confiance, humain bienveillant tout en donnant un cadre ferme pragmatique et précis au soin.
Mon expérience de psychiatre travaillant avec ces outils est une amélioration de ma propre bienveillance envers mes patients, des patients qui adhèrent beaucoup mieux au soin car la découverte de leurs schémas à l’origine de la répétition des scénarios de vie est un vrai soulagement.
Ces outils sont extrêmement efficaces pour déceler les traumatismes infantiles précoces et pouvoir libérer les parole et les émotions associées. Cela permet également de préparer à un travail somatique et la pleine conscience.
Des études récentes montrent l’efficacité de cette thérapie sur les troubles de la personnalité mais aussi les dépressions associées.
